1 Aralık 2010 Çarşamba

ULTRASONOGRAFİ VE RENKLİ DOPPLER GÖRÜNTÜLEME MERKEZİ 0-216-5218836 RADİSTANBUL


 


 

Herhalde, başta kendileri olmak üzere hiç kimse, 1880'de

Jaques ve Pierre Curie kardeşler, katı maddelerde mekanik

enerjinin geri dönüşümlü olarak elektrik enerjisine

dönüşümü olarak tanımlanan piezoelektrik etkiyi keşfettiklerinde,

sürecin günümüzde ulaşacağı noktayı hayal

edememişlerdir. Söz konusu etki, modern hayatta kuartz

teknolojili saatlerden, trafik kazalarında hayat kurtarıcımız

olan hava yastıklarına kadar çok sayıda güncel ve

yaşamsal uygulamaya sahiptir. Modern tıpta ise bu etki

ultrasonografinin temellerini oluşturmuştur. Özellikle

1950'lerde İskoçya'da Ian Donald'ın katkıları ile ultrasonografi

(USG) günümüzde ulaşğı noktaya doğru hızlı

gelişimine başlamıştır. En çok başvurulan görüntüleme

yöntemlerinden biri olan USG'nin, modern tıpta kullanılmadığı

disiplin neredeyse yoktur. Hastalara hiçbir

olumsuz etkisi olmaması, buna karşılık, uygun teknik

şartlarda ve uygun kullanımında, inanılamayacak kadar

çok tıbbi ayrıntı sağlayabilmesi, bu yöntemin özelliklerinden

sadece birkaçıdır. Aşağıda sayısız tıbbi kullanım

sahasına sahip bu tekniğin en sık uygulamaları, prenatal

/ pediatrik dönem ve erişkin uygulamaları olarak iki başlıkta,

genel hatları ile gözden geçirilecektir:

Prenatal Dönem ve Çocuklukta

Ultrasonografi Uygulamaları

İyonizan radyasyon kullanmayan bir yöntem olarak,

USG'nin gebelerde ve erken çocukluk yaş grubundaki

uygulamaları, modern obstetri ve neonatoloji uygulamalarını

büyük ölçüde değiştirmiştir. Modern obstetride

USG kullanılarak, 5-6. gebelik haftalarından itibaren

embriyon ve sonraki dönemde fötus, yakın anatomik

izlemde tutulabilmekte, yaşamla bağdaşmayan yapısal

ve bazı kromozomal anomaliler, erkenden teşhis edilip,

obstetrik yaklaşım bu bilgilere göre şekillendirilebilmektedir.

Son yıllarda teknolojiye eklenen 3 ve 4 boyutlu

uygulamalar hem tanısal kolaylık sağlamakta, hem de ailelere

daha anlaşılabilir görüntüler sunmaktadır. Ancak,

USG ile tüm anomalilerin prenatal olarak saptanabileceğine

dair, özellikle halk arasında mevcut yanlış inanış

büyük beklentiler ve önemli hukuksal sorunlar yaratabilmektedir.

Yapılan geniş kapsamlı çalışmalar, en iyi

şartlarda bile %80'lere ulaşan prenatal patoloji saptama

oranının, ortalama olarak %60-70'ler arasında olduğunu

ortaya koymuştur.1 Özellikle anne- baba adaylarının tekniğin

söz konusu sınırları konusunda bilgilendirilmeleri

ve temelsiz beklentilere yol açılmaması her açıdan önem

taşımaktadır. Öte yandan, USG'nin en önemli özelliklerinden

biri olan gerçek zamanlı ("naklen", "canlı")

görüntüleme yeteneğinin kullanılması ile, uzmanlaşş

merkezlerde fötus, plasenta ve amniotik kaviteye yönelik,

amniosentez, kordosentez ve lazer uygulamaları gibi

gebelik dönemine ait girişimsel uygulamaların gerçekleştirilmesi

mümkün olmuştur.

İnvaziv olmayan bir yöntem olması nedeni ile USG,

pediatrik görüntüleme yöntemlerinin arasında en çok

başvurulanlarından biridir. Kullanılma oranı, çocuk yaşı

azaldıkça, artmaktadır. Özellikle yeni doğan döneminde

fontanel yolu ile yapılan beyin görüntülemesi, spinal

değerlendirmeler, yüzeyel yumuşak doku, batın uygulamaları,

neredeyse, her bebekte gerçekleştirilen rutin

incelemeler haline gelmiştir. Bu şekilde prematüre yenidoğanlardaki

subependimal germinal matriks kanamaları,

yine asfiktik, hipoksik doğan bebeklerdeki hipoksik-

iskemik ansefalopati gibi patolojiler güvenilir olarak

ortaya konabilmektedir. USG'nin yenidoğan döneminde

sık endikasyonlarından biri de spinal kanal patolojileridir.

Sakral gamzeli bebekler başta olmak üzere, bir çok

bebekte, spina bifida, diastomatomyeli, spinal lipom gibi

patolojilerin ayrıntılı şekilde ortaya konulmasında teknik

yüksek doğruluğa sahiptir.

USG'nin pediatrik dönemdeki endikasyonlarından bir

kısmını karın patolojileri oluşturur. USG ile konjenital

safra yolları atrezili olgularda safra kesesi yokluğunu,

hipertrofik pilor stenozlu olgularda pilor duvarının

patolojik kalınlaşmasını, invajinasyonda iç içe geçmiş

barsak segmentlerini hızlı ve seri şekilde ortaya koymak

mümkün olmaktadır. İnvajinasyon olgularında,

tıpkı baryumlu lavmanla gerçekleştirilen radyoskopik

redüksiyona benzer şekilde, su ile, iyonizan radyasyon

kullanmadan tedavi mümkün olmaktadır. Bebeklik ve

çocukluk yaş grubunda tanısı, gerekirse güvenilir şekilde

konservatif görüntüleme izlemi büyük önem taşıyan

patolojilerinden bir grubunu üriner sistem patolojileri

oluşturmaktadır. Hidronefroz, çocukluk döneminde çok

sık görülen, önemli bir bölümü kendiliğinden gerileyip,

kaybolan, buna karşılık bir kısmı ise altta yatan obstrüktif

bir patoloji veya vezikoüreteral reflünün belirtisi olabilen

bir patolojidir. Altta yatan nedensel sorun giderildiği

takdirde, böbrek fonksiyon kaybı azaltılabilmekte ya da

engelenebilmektedir. Hafif bir renal pelvik genişleme sık

bir bulgu olup, çoğunlukla klinik anlam taşımamaktadır.

Buna karşılık, olaya kaliektazinin eşlik etmesi ve/veya

böbrek ortasından geçen transvers kesitte, uzun eksenine

dik ("ön-arka") çapı, 10 mm'yi geçen renal pelvis genişlemeleri

mutlaka bildirilmeli ve araştırılmalıdır (Resim

1). Daha çok konservatif olarak takibi tercih edilen bu

hastalarda, birbirleri ile karşılaştırılabilen, aynı konudaki

bilgileri, aynı standart teknik ile sağlayan sonografik

kontroller büyük önem taşımaktadır. Standardizasyon

amacına yönelik olarak, gerek yukarıda tanımlanan renal

pelvis maksimum ön-arka çapı, gerekse bununla beraber

ya da buna alternatif olarak toplayıcı sistem genişleme

derecesi USG raporlarında yer almalıdır. Söz konusu

genişlemenin standart ve farklı tetkiklerde kıyaslanabilir

şekilde ifadesi için, en sık uluslararası uluslararası Fötal

Üroloji Derneği ("Society for Fetal Urology- SFU") derecelemesi

kullanılmaktadır.2,3

Batın uygulamaları dışında USG pediatrik dönemde farklı

bölgelerde, örneğin cilt ve yumuşak doku lezyonlarının

tanı ve takibinde, kas-iskelet sisteminde ise özellikle

erken bebeklikte gelişimsel kalça displazisinin tanı ve

tedavi izleminde kullanılan çok önemli bir görüntüleme

yöntemidir.

Ses dalgaları kullanılarak, invaziv olmayan şekilde hareket

ve kan akım bilgisi sağlayan Doppler USG'nin prenatal

ve pediatrik dönemdeki uygulamaları da büyük çeşitlilik

göstermektedir. Ekokardiyografi değerlendirmeleri

yanında, fötusun genel durumu hakkında değerli bilgiler

veren umblikal arter ve ven, orta serebral arter, aorta,

duktus venozus akımlarının hemodinamik değerlendirmeleri

yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu değerlendirmeler,

özelikle gelişme geriliği durumlarında obstetrik

pratiğe yol gösterebilmektedir. Fetal damarların yanında,

anneye ait uterin arter değerlendirmeleri de fetal gelişme

geriliği, preeklempsi gibi süreçlerin öngörülme ve izlemlerinde

yarar sağlamaktadır.

Çocukluk çağındaki Doppler uygulamaları arasında bu

döneme özgü serebral arter değerlendirmeleri (asfiktik

doğumlarda) yanında, erişkin olgulardaki endikasyonların

bir çoğuna yönelik farklı damar uygulamaları yer

almaktadır.

Erişkinlerde Ultrasonografi

Uygulamaları

Ultrasonografinin erişkinlerdeki sayısız uygulamasını incelenen

vücut bölgesine göre gözden geçirmek kolaylık

sağlayacaktır:

Baş-boyunda USG uygulamaları

Gri skala USG'nin bu bölgedeki en sık başvurulan endikasyonları

arasında tiroid, paratiroid ve lenf bezi patolojileri

sayılabilir. Yüksek frekanslı ve rezolüsyonlu modern

problar sayesinde artık tiroid bezindeki 1-2 mm.lik

nodüller bile ortaya konulup, değerlendirilebilmektedir.

Böylece palpe edilemeyen nodüllerdeki malign süreçler

ortaya konulup, biyopsiler gerçekleştirilebilmektedir.

Saptanan bir nodülün solid, ileri derecede hipoekoik

olması, sınırları / şeklinini düzensiz olması ve/veya iç

yapısında mikrokalsifikasyonların görülmesi malignite

olasılığını arttıran özelliklerdir. Otoimmün tiroid hastalıkları,

subakut granülomatöz tiroidit gibi bir dizi tiroid

parankim patolojisinde de spesifik parankim paternleri

ile klinik tanı desteklenmekte ya da yönlendirilebilmektedir.

Paratiroid adenom, hiperplazi ve karsinomları da

USG ile tanısı konabilecek bölge patolojilerindendir.

Sintigrafik yöntemler tarafından saptanamayan düşüklükte

metabolik aktiviteye sahip ve/veya milimetrik boyutlu

adenomların sonografik olarak ortaya konabilmesi,

minimal invaziv cerrahi tekniklerle bunların çıkartılmasını

gündeme getirmiştir. USG ile boyunda tükürük

bezi patolojileri (taş, tümör, sialadenit gibi) ve lenf bezi

büyümeleri yüksek doğrulukla ortaya konabilmektedir.

Özellikle malignitesi bilinen ya da kuşkulanılan hastalarda

servikal lenfadenopatilerin araştırılması son yıllarda

USG birimlerinin önemli uğraşlarından biri haline

gelmiştir. Bir lenf bezinin kalınlaşması (kısa ekseninde

boyut artışı), yuvarlaklaşması, büyük boyutuna rağmen

hiperekojen sinüsünün görülememesi, parankimal iç yapısında

anormal eko artışı ve/veya heterojenitenin izlenmesi,

kalsifikasyon ya da kistik bileşenlerinin belirlenmesi

ve Doppler US ile sadece hilus yerine, farklı kapsül

noktalarından kanlanması malign bir infiltrasyonu akla

getirebilecek sonografik özellikleridir.

Baş- boyun bölgesindeki Doppler uygulamaları arasında

ise, başta karotis ve vertebral arterlerin ekstrakranyal

uygulamaları olmak üzere, çok sayıda tetkik sayılabilir.

Özellikle klinik rutin içinde önemli bir yer alan karotis

arter incelemeleri sayesinde, artık neredeyse her geçici

iskemik atak, amarozis fugaks, hemiparezi/ hemipleji

olgusunda ya da kuşkusunda bu arterlerin ekstrakranyal

segmentleri değerlendirilip, buralardaki, ateromatöz değişiklikler,

daralma ve tıkanıklıkların varlığı noninvaziv

ve pratik şekilde araştırılabilmektedir. Yapılan çalışmalar

özellikle ülsere plakların, daha distaldeki normal

segmentine göre lümen çapını %70 ve üstünde azaltan

darlıkların cerrahi ya da girişimsel radyolojik tekniklerle

ortadan kaldırılmasının, hasta sağ kalımını anlamlı şekilde

arttırıp, mortalite oranını da anlamlı şekilde azalttığını

ortaya koymuştur.4 Artık birçok önemli merkez, kaliteli

ve standart hizmet ürettiği bilinen USG laboratuarlarında

gerçekleştirilmek koşuluyla, sadece Doppler USG ile

cerrahi endikasyon koyabilmektedir. Bu noktada klinisyenlerin

beklentilerinin karşılanması önem taşımaktadır.

Saptanan bir darlığın, özellikle de internal karotis arter

(İCA) darlıklarının klinik ve hemodinamik önemi, darlık

distalindeki normal segmentinkine kıyasla lümende

%50'den daha düşük, %50-69 arasında veya %70'den

fazla (şiddetli) çap azalması yaratmasına göre değişmektedir.

Dolayısı ile, karotis arter Doppler USG tetkiklerinde

de, saptanan İCA darlığının, bu sınıflardan birine

sokularak raporlanması yeterlidir (Resim 2). Bunun için

uluslararası tıp toplumunda tanımlanmış hız ve oran

kriterleri mevcut ve yeterlidir.5 Daha ayrıntılı yüzdelerin

verilmesi (%30, %60, %80 gibi) sıklıkla asimetrik olan

plak şekilleri nedeni ile tekrar edilebilir olmaktan uzak

ve de aslında klinik olarak gereksiz ölçümlere yol açmaktadır.

Öte yandan çok yüksek dereceli, yani, lümen ve

akımın zor seçilebildiği, "tıkanma öncesi (preoklüziv)"

darlıkların, tam tıkanmadan ayırt edilmesi de, ikincisinin

aksine ilkinde mevcut tedavi şansının hastaya sağlanması

açısından büyük önem taşımaktadır. Bu durumda görülebilecek

çok yavaş akımın ve sadece 1-2 milimetrik

çaptaki lümenin ortaya konabilmesi ancak özel teknik

deneyim ve ekipman sayesinde mümkün olacaktır. Darlık

ve oklüzyonları dışında karotis ve vertebral arterlerin

gerçek veya yalancı anevrizmaları, disseksiyonları da

Doppler ile kolayca gösterilebilen patolojilerdir. Yine bu

bölgede glomus jugulare ya da karotikum ("karotis gövde

tümörü") gibi vasküler kitlelerin tanısında Doppler

USG son derece başarılı ve güvenilirdir.

Vertebral arter patolojilerinin Doppler USG ile tanısında

performans, damarın derin ve yer yer kemik arkası

yerleşimi nedeni ile, karotise kıyasla nisbi düşükse de,

darlıkları, anevrizmaları, disseksiyonları, oklüzyonları ve

varyasyonlarının ortaya konulmasında oldukça tatminkardır.

Özellikle akım yönünün kolaylıkla ortaya konabilmesi

sayesinde, başka yöntemlerle zor gösterilebilen

subklavian çalma fenomeni, Doppler USG ile son derece

başarılı olarak tanınabilir. Öte yandan vertebrobaziler

yetmezlik / vertigo etiyolojisinde Doppler USG ile hesaplanmış

toplam vertebral arter debisinin kullanılmasının

gerçekçi olmadığı gösterilmiştir. Bunun nedeni yaklaşımda

hem hem Willis poligonu anastomozlarını hesaba

katılmaması, hem de debi hesaplama yöntemlerinin teknik

hatalara son derece açık olmasıdır.

Toraksta USG uygulamaları

Kemik ve gaza bağlı teknik sınırlamalar nedeni ile torakstaki

USG uygulamaları oldukça kısıtlı olup, daha

çok göğüs duvarı patolojilerini kapsamaktadır. Buradaki

temel şart, periferal lezyon ile cilt yüzeyi arasında havalı

akciğer dokusu ya da kemik (kosta, sternum, vertebra)

bulunmamasıdır. Tekniğin en çok kullanıldığı klinik

endikasyon, plevral boşluktaki serbest sıvı ya da lokalize

koleksiyonların saptanmasıdır. Ayrıca, periferal akciğer

solid kitleleri USG ile ortaya konulabilir. Solid kitlelerde

Doppler USG ile vaskülarite varlığı ve derecesinin değerlendirilmesi

klinik yaklaşıma yol gösterebilmektedir. Adı

geçen lezyonlara yönelik biyopsi, sıvı örneklenmesi ya

da aspirasyonu USG rehberliğinde kolayca ve güvenli bir

şekilde gerçekleştirilebilmektedir.

Memede USG uygulamaları

Yüzeyel konumlu ve tümü ile yumuşak doku bileşenlerinden

oluşan bir organ olan meme, USG için optimal

bir görüntüleme hedefi oluşturur. Teknik, özellikle daha

genç hastalarda sık rastlanan, yağdan fakir, stromal elemanların

daha dominant olduğu memelerde ayrıntılı

görüntüleme sağlar. Buna karşılık, mamografinin daha

başarılı olduğu yağ dokusundan zengin memelerde, artmış

ses atenuasyonuna bağlı olarak tanısal katkısı sınırlıdır.

Bu bakımdan mamografinin iyi bir tamamlayıcısı

ve yardımcısı olup, modern meme görüntülemesinde

vazgeçilmez bir rol üstlenmiştir. Saptanan kitlelerde vaskülarite

varlığı ve derecesinin araştırılmasına izin veren

Doppler USG tekniklerinin kullanımı ile bu katkı daha da

üst düzeylere çıkarılmıştır. Son yıllarda, özellikle meme

kitlelerinin değerlendirilmesi için uygulanmaya başlayan

tanısal sonografik elastografi yöntemleri gelecek için yeni

umutlar beslenmesine yol açmıştır.

Karın bölgesinde USG uygulamaları

Karaciğer, tanısal USG'nin ilk ve en çok kullanıldığı

organlardan biridir. Teknikle, gerek organın boyut ve

parankimal yapısı, gerekse kistik/ solid kitlelerinin varlık

ve yapısal özelliklerinin araştırılması mümkün olmaktadır.

Bu kapasitesi nedeni ile, USG, sirotik hastaların

değerlendirilmesinden, malignitesi bilinen olgularda

rutin metastaz taraması yapılmasına, paraziter karaciğer

hastalıklarından, hepatomegali ve steatoz araştırmalarına

kadar çok geniş bir yelpazede klinik uygulamalara yön

vermektedir. Saptanan bir kitlenin patolojik örneklenmesi,

ablasyonla yok edilmesi, sıvı koleksiyonu/ abselerin

drenajı gibi girişimsel tetkikler de, USG'nin gerçek

zamanlı rehberliğinde güvenle mümkün kılınmaktadır.

Karaciğerde, Doppler USG kullanılarak hepatik arter,

portal ve hepatik ven lümen ve akım patolojilerinin

duyarlılıkla ortaya konulması mümkündür. Bu şekilde

kısmi ya da tam trombozları, anevrizmaları gösterilebildiği

gibi, debi artışı ya da azalması, akım yönünde değişiklik

gibi hemodinamik değerlendirmeler de, invaziv

olmayan şekilde gerçekleştirilebilmektedir. Karaciğerle

ilgili en sık Doppler endikasyonunu, olası ya da bilinen

portal hipertansiyon olguları oluşturmaktadır. Portal ven

sistemindeki akım hız, debi ve yön değişiklikleri, ayrıca

paraumblikal, peripankreatik, koronar venöz, splenorenal,

splenoretroperitoneal şantlar gibi kollaterallerin ve

içlerindeki akım özelliklerinin ortaya konulması, hem

portal hipertansiyon tanısı koydurabilmekte, hem bilinen

olguların güvenle izlenmesini sağlamakta, hem de

olası bir karaciğer nakli için sağlıklı hazırlık ve planlama

yapılmasına yardımcı olmaktadır. Gerçekleştirilen cerrahi

vasküler şantların invaziv olmayan kontrolleri sonografik

yöntemlerin sağladığı bir çok olanaktan sadece

biridir.

Her ne kadar ülkemizde ticari nedenlerle piyasada bulunmasalar

da, modern sonografik kontrast maddeler

ile, kitlelerin patolojik doğalarına yönelik araştırmalar,

bazı bilimsel serilerde BT ve MRG gibi diğer kesitsel

yöntemlerinki ile boy ölçüşecek doğruluk oranları ile

yapılabilmektedir.6

Safra sistemi, bir diğer klasikleşmiş USG hedefini oluşturmaktadır.

Safra kesesinin doğumsal anomalileri, taş

hastalığı, hidrops, kolesterolozis, adenomyomatozis ve

farklı doğadaki tümörleri gibi hemen her tür yapısal

patolojisi, çok yüksek doğrulukla sonografik olarak saptanabilmektedir.

Bunun için hastanın aç, safra kesesinin

distandü olması yeterli olmaktadır. İntra- ve/veya ekstrahepatik

safra yollarının genişlemeleri, taşları ve benzeri

yapısal patolojileri de aynı duyarlılıkla ortaya konabilmektedir.

Dalak, kostal yay arkasındaki nisbi gizli pozisyonuna karşılık,

uygun hasta nefes manevraları ve prob kullanımı ile

ortaya çıkarılıp, USG ile değerlendirilebilmektedir. Boyutlarındaki

artış, konjenital anomalileri, her türlü kistik

ya da solid yer kaplayan lezyonları, vasküler patolojileri

sonografik yöntemlerle gösterilebilmektedir.

Böbreklerin ve patolojilerin araştırılması USG'nin en sık

kullanıldığı alanlardan biridir. Birer retroperitoneal organ

olmalarına karşılık, yandan ve arkadan sonografik olarak

ortaya konulmaları mümkündür. Uygun teknik yaklaşımla,

renal agenezis, hipoplazi, ektopik yerleşim, "at

nalı" böbrek anomalisi, çift toplayıcı sistem gibi doğumsal

anomaliler, hidronefroz, taşlar, peri- ya da intrarenal

koleksiyonlar, polikistik böbrek hastalığı, tümörler gibi

her çeşit renal yapısal patoloji güvenle tanınabilmektedir

(Resim 3). USG, bu patolojilerin tanısı kadar konservatif

izlemlerini, gerekirse, biyopsilerini, koleksiyonların

drenajlarını, genişlemiş toplayıcı sistemlere iğne erişimi

sağlayarak, nefrostomileri ya da antegrad pyelografi gibi

girişimlerin yapılmasını sağlayabilmektedir. Renal Doppler

USG uygulamaları ile, başta hipertansiyon nedeni

olabilecek anlamlı renal arter darlık veya oklüzyonları

olmak üzere, arteriyel anevrizmaları, arteriovenöz fistülleri

ortaya koyabilmektedir. Doppler ile arter patolojiler

yanında, venöz trombüsleri, tümöral infiltrasyonları,

ştan basıları gösterilebilir.

Pankreas da retroperitoneal bir organ olmasına karşılık,

USG ile uygun teknik ve yeterli deneyim kullanılarak,

tatminkar şekilde incelenebilir. Organın anomalileri,

inflamasyonları, tümörleri gibi yapısal bir çok patolojisi

araştırılabilir. Pankreatitler ve komplikasyonlarından

yalancı kistler araştırılıp, gerekirse, bunların drenajı

sağlanabilir. Pankreasın sonografi ile en duyarlı tetkiki,

organa iyice yaklaşılıp, bu sayede yüksek frekanslı

probların kullanılabildiği endoskopik ve intraoperatif

USG uygulamalarıdır. Bu yöntemlerle, rutin USG ya da

başka görüntüleme yöntemlerinin gösteremediği küçüklükte

tümörler (insulinoma gibi) saptanabilmektedir.

Endoskopik USG, pankreasın yanında, özafagus, mide,

duodenum ve ampulla patolojileri için de değerli tanı

olanakları sunmaktadır.

Bir içi boş organ olarak mesane ancak idrar ya da sonda

yolu ile steril sıvı ile doldurulabildiğinde ayrıntılı sonografik

incelemeden geçirilebilmektedir. Distandü bir

mesanede duvar kalınlığı ve trabekülasyon değişiklikleri,

lokal mural kalınlaşma ve polipleri, lümen içi taşlar ve

koagulum değerlendirilebilir. USG, sistoskopik yöntemler

kadar duyarlı olmasa da, oldukça küçük tümöral lezyonların

noninvaziv şekilde araştırılması için, başta hematürik

hastalar olmak üzere, çok sayıda ürolojik olguda

tanısal algoritmanın önemli bir parçası haline gelmiştir.

İnvaziv olmayan ve fizyolojik şartlarda gerçekleştirilebilen

bir yöntem olarak USG, mesanenin yapısal patolojilerinin

yanında, fonksiyonel sorunlarının araştırılması

için de yararlı olmaktadır. Yapılan çalışmalarda mesane

içindeki idrar hacminin doğruya oldukça yakın şekilde

hesaplanabildiği belirlenmiştir. Bu yöntemle, mesane boşalması

ile ilgili sorunlarda, miksiyon sonrası lümende

kalan idrar miktarının hesaplanması ve tedavinin buna

göre planlanması mümkün olmaktadır.

Distandü mesane üreterovezikal bileşke, distal üreter

ve proksimal üretra patolojilerinin yanında, erkeklerde

prostat ve seminal veziküller, kadınlarda ise jinekoloik

organlar için yeterli bir akustik pencere oluşturmaktadır.

Bu yolla, distal üreter taşları, genişlemeleri, üreterosel,

posterior üretral valv gibi patolojiler tanımlanabilir.

Pubik bölgeden transvezikal yolla yapılan USG ile değerlendirme,

prostat ve seminal veziküllerin daha çok

boyutları ve büyük boyutlu patolojileri hakkında fikir

verir. Daha ayrıntılı değerlendirme ise, transrektal USG

ile mümkündür.

Transrektal USG ile söz konusu anatomik yapılara en

yakın yerleşimden endosonografik özel problarla yapılabilen

yüksek frekans ve ayrıntıdaki değerlendirme ile

prostat bezinin boyutları, ayrıntılı iç yapısı, milimetrik

boyuttaki benign ve malign yer kaplayan oluşumları saptanıp,

gerekirse iğne ile örneklenebilmektedir. Aynı yolla

prostat kist ve abselerinin drenajı mümkündür. Komşu

seminal veziküller ve duktus deferenslere ait patolojiler

de bu teknik ile yüksek doğrulukla saptanabilmektedir.

Transrektal USG, rektum ve çevresi patolojileri ile beraber

prostat ve seminal veziküllerin anatomik incelenmesinde

günümüzdeki tanısal performansı en yüksek

cihazlardan biri olarak klinik pratikte yerini almıştır.

Jinekolojik organların sonografik değerlendirilmesi tıpkı

erkeklerdeki prostat görüntülemesinde olduğu gibi dolu

mesane penceresinden transabdominal ya da vajene yerleştirilen

endosonografik (transrektal için de kullanılan)

problar ile transvajinal yoldan gerçekleştirilebilir. Vajen,

uterus, overler ve çevre yapılar ile ilgili bilgiler sayesinde,

ektopik gebeliklerden, benign ve malign kitle lezyonlarına,

konjenital anomalilerden, tedavi sonrası endometrium

kalınlık ya da loj değerlendirmelerine kadar

çok sayıda alanda değerli bilgiler sağlanması mümkün

olmaktadır.

Periton ve peritoneal boşluğun anatomik değerlendirilmesi

bir başka sık başvurulan USG endikasyonudur. USG

ile parietal peritonun görülüp, kalınlığının ölçülebilmesi,

peritoneal dializ olgularında zamanla gerçekleşip, dializ

kalitesini bozan zar kalınlaşmasından, metastatik implant

ve tutuluma kadar çok sayıda patolojinin tanı ve izlemini

olası kılmıştır. Öte yandan yöntem, periton boşluğunda

sıvı birikiminin duyarlı bir belirleyicisidir. Bu yeteneği

ile, hem acil servislerde intraperitoneal kanama, hem de

kronik hastalıklarda batın içi assit birikiminin saptanmasında

sık başvurulan bir modalite haline gelmiştir.

Karın içinde USG ile değerlendirilebilen ana damarlar

arasında aorta, vena kava inferior, çöliak ve mezenterik

arterler başta olmak üzere çok sayıda vasküler yapı yer

almaktadır. Özellikle aorta anevrizmaları, disseksiyonları

ve darlıkları USG'nin çok başvurulduğu endikasyonlarındandır.

Bu sayede anevrizmaların tanısı kadar, cerrahi

ya da endovasküler girişimsel radyolojik yöntemlerle tedavilerinin

duyarlı ve noninvaziv şekilde takip edilmesi

mümkün olmaktadır.

USG'nin batındaki bir diğer uygulama konusu, abdomen

duvar defektlerinin, yani herniasyonlar ve komplikasyonlarının

araştırılmasıdır. Yöntem ile hem farklı

tiplerde çok sayıda herniasyon saptanabilmekte, hem

de fıtık kesesine giren barsak yapılarının strangulasyonu

olasılığında, söz konusu yapıların kanlanmaları değerlendirilebilmektedir.

Gazın sınırlayıcı teknik engeli nedeni ile USG mide ve

barsaklarda ilk başvurulan görüntüleme yöntemi olmasa

da, seçilmiş olgularda anlamlı klinik katkılar sağlayabilir.

Öte yandan, akut apandisit kuşkulanılan olgularda, aşamalı

kompresyon tekniği ile USG oldukça yüksek doğruluğa

sahip olup, söz konusu durumlarda hem patolojinin

tanısı, hem de dişi cinsiyette sağ over patolojilerinden

ayrımında büyük yarar sağlamaktadır.

Ekstremitelerde USG uygulamaları

Kas-iskelet sistemi, USG'nin yaygın kullanımın olduğu

görüntüleme alanlarından biridir. Eklem, tendon ve kas

patolojilerinin sonografik bulguları, başta direkt grafiler

olmak üzere konvansiyonel radyografik değerlendirmeler

ve manyetik rezonans görüntüleme verilerini tamamlayıcı

değerli bilgiler sağlamaktadır. Yönteme, özellikle

omuzdaki rotator kılıf sorunları ve erken bebeklik döneminde

gelişimsel kalça displazisi (eski terminoloji ile,

"doğuştan kalça çıkığı") gibi eklem patolojilerinde çok

sık başvurulmaktadır.

Arteriyel damarların Doppler USG ile incelenmesi ile,

ateroskleroz ya da Burger hastalığı gibi patolojiler tanınıp,

dar ya da tıkalı segmentler belirlenebilmekte, tedavi

seçenekleri arasında tercih olanağı yaratılmaktadır. Bu

nedenle USG, özellikle diabetik ayak gibi kronik periferal

arteriyel dolaşım sorunu kuşkulanılan olgularda en

fazla başvurulan tanı yöntemlerden biri haline gelmiştir.

Yine aynı yetenekleri yüzünden, arter tıkanması ya da

travmatik yaralanması gibi arteriyel patolojilerde, hem

lezyonlu segmenti, hem de ilgili arterin suladığı alanın

arteriyelizasyonunu değerlendirmek için çok değerli olanaklar

sunmaktadır. USG ile yapılmış tedavilerin pratik

izlemi de gerçekleştirilebilmektedir. Üst ekstremite arter

Doppler incelemelerinde torasik çıkış sendromu ve Takayasu

gibi arteritlerin araştırılması en sık endikasyonlar

olarak öne çıkmaktadır.

Ekstremitelerin venöz sistem tetkiklerinde en sık endikasyonlardan

biri alt ekstremite varislerinin araştırılmasıdır.

Varise yol açan venöz yetersizliğin, derin, yüzeyel

ve/veya perforan venleri ilgilendirip ilgilendirmediği

klinik yaklaşımı büyük ölçüde belirlemektedir. Doppler

USG ile cilde yetersiz perforan ven konumlarının işaretlenmesi

minimal invaziv cerrahi girişimleri mümkün

kılmaktadır. Alt ekstremite venlerinin Doppler ile tetkikinin

bir diğer sık ve önemli endikasyonu ise pulmoner

embolili hastalarda olaya kaynaklık yapmış derin ven

trombozunun saptanmasıdır. Doppler USG 'nin özellikle

popliteal ven ve daha kranyalindeki akut ya da kronik

fazdaki trombozları belirlemedeki yüksek duyarlılığı artık

tartışılmamaktadır.

Ekstremitelerdeki vasküler USG değerlendirmelerin

önem taşıdığı bir diğer hasta grubu dializ erişimi amaçlı

arteriovenöz fistüllerin planlandığı ya da bunlarla dialize

girmekte olan böbrek yetmezliği hastalarıdır. Hem

konvansiyonel hem de Doppler sonografik yöntemler

kullanılarak, hem gelecekte sorunsuz çalışacak fistüllerin

planlanması, hem de dializde problem yaşayan olgularda

sorunun nedenlerinin ortaya konulması mümkün olmaktadır.

Yüzeyel yerleşimli yumuşak doku kitleleri, USG ile ayrıntılı

yapısal ve hemodinamik değerlendirmeden geçirilebilmektedir.

Söz konusu kitleler içinde daha sık rastlanan

lipomlar ve hemanjiomlar, daha nadir olan benign

ve malign doğadaki çok sayıda patolojik oluşumlardan

ayırt edilebilmektedir. Yapısal değerlendirme, lezyonun

konumu, boyutları, şekil ve sınır özellikleri, iç yapısı

hakkında ayrıntılı bilgiler sağlarken, Doppler analiz ile,

lezyonun kanlanma miktarı, iç yapısındaki damarların

konum ve dallanma özellikleri, arter ya da ven akımı açısından

baskın karakter, fistülöz bağlantıların varlığı ve

yüksek ya da düşük hemodinami gibi ayırıcı tanıda değerli

olabilecek çok sayıda veriyi yoruma sunmaktadır.

USG Uygulamalarında Sorunlar

Yukarıda ancak bir kısmı sayılabilen endikasyonları

yanında, USG'nin tanısal performansının sınırlı olduğu

bir dizi vücut alanı ya da durum mevcuttur. Teknik

nedenlerle USG, kemik veya hava içeren bölgelerde ve

bunların arkasında yer alan organ ve dokularda işe yaramamaktadır.

Bu nedenle kemik, akciğer, mide, barsak

patolojileri ile bunların ardında kalan alanların lezyonların

araştırılmasında tercih edilmemektedir. Bunların

şında kalan görüntüleme hedefleri içinse, klasik olarak

üç faktörün bir araya gelmesi, tanısal kalitesi yüksek bir

USG incelemesi için gereklidir. Bunlar, uygun vücut habitusunda

ve işbirliği içinde olan bir hasta, kaliteli bir

cihaz ve yeterli pratik deneyim ile kuramsal donanıma

sahip bir uygulayıcıdır.

Obesite, sonografik yöntemlerin doğal bir sınırlamasını

oluşturur. Yine de düşük frekanslı probların seçilmesi

ve uygun teknik manevralarla bu güçlük birçok hastada

aşılabilmektedir. Yetersiz kooperasyon, USG 'nin, hasta

kaynaklı çok daha önemli bir sınırlaması haline gelebilir.

Hastanın hareketsiz kalmasını (Doppler ile küçük

damar tetkikleri) ya da derin inspiryumla karaciğer ve

dalak kubbelerini, kaburgalar arkasından inceleme sahasına

çıkarmasını gerektiren durumlarda optimal hasta

işbirliği şarttır. Bunun mümkün olmadığı durumlarda

ise, sedatizasyon ya da başka görüntüleme yöntemlerine

başvurulması birer seçenek olabilir.

USG tetkiklerinde tanısal kaliteyi belirleyen bir diğer

bileşen, "cihaz"dır. Yetersiz kanal sayısı ve işlemci gücüne

sahip, uygunsuz frekanstaki problar ile kaliteli bir

tetkikin gerçekleştirilmesi olası değildir.

Sonografik yöntemlerle kaliteli bir inceleme gerçekleştirebilmenin

üçüncü ve en önemli saç ayağını ise "uygulayıcı"

oluşturur. Yapısal olarak uygun, işbirliği içindeki

bir hasta ve kaliteli bir cihaza rağmen, cihaz ayarlarının

iyi yapılmaması, uygun hasta ve prob pozisyonlarının

sağlanmaması, elde edilen verilere göre incelemenin rutin

şı yöntemlerle derinleştirilmemesi, gerekli yapısal

ya da hemodinamik özelliklerin ısrarla araştırılmaması

ve nihayet elde edilmiş bilgilerin uygun şekilde yorumlanıp,

anlaşılabilir bir anlatımla yazılı rapora dökülmemesi

trajik hata ve sonuçlara yol açabilir. Doğası gereği büyük

ölçüde standart dışı görüntüleme planlarında gerçekleştirilebilen

ve kısmen subjektif kriterlerle tanıya ulaşılan

sonografik incelemelerde, sözü edilen şartlar yerine getirilmelidir.

Tüm bu uygulayıcı kökenli hataların çaresi

ise, yeterli eğitim ve deneyimdir. Optimal teorik bilgilenmenin

yanında, yeterli sayıda sonografik tetkikin bizzat

uygulayıcı adayı tarafından gerçekleştirilmiş olması,

yöntemin eğitiminde büyük önem taşımaktadır. İsviçre

Tıbbi Ultrasonografi Derneği, söz konusu yeterli sayıyı,

en az yarısı eğiticiler tarafından denetlenmiş olmak şartı

ile, minimum 500 hasta olarak belirlemiştir.7

Eğitiminindeki tüm bu özellik ve zorluklara karşılık, diğer

birçok görüntüleme yöntemine kıyasla çok daha ucuz ve

kolay erişilebilir bir teknoloji olması, ayıca iyonizan radyasyon

kullanan X ışını kökenli cihazların aksine, USG

kullanımı ile ilgili olarak ülkemizde herhangi bir tüzel

düzenleme olmaması önemli bir tuzak oluşturmaktadır.

Bu nedenlerle, USG kökenli tıbbi hata ve davaların sayısı

her geçen gün artmaktadır. Obstetrik tetkikler başta olmak

üzere birçok incelemede, tanınmayan ya da yanlış

yorumlanan patolojiler, patoloji olarak değerlendirilen

normal ya da varyatif olgular sonucu büyük tazminatlar

söz konusu olmaktadır.

Ultrasonografide Gelişmeler

Tüm bu sınırlamalarına karşın, tanısal USG, daha yüksek

kapasitedeki teknolojiyi, daha düşük maliyetlerle, daha

küçük hacimlere sığdırabilen donanım ve yazılım kaynaklı

gelişmeler sonucu giderek yaygınlaşmakta, hemen

her tür klinik disiplinde yararlanılan bir tanı yöntemi

haline gelmektedir. Henüz birkaç yıl önce piyasaya sürüldüklerinde

hayretle karşılanan, taşınabilir bilgisayar

boyutlarındaki renkli Doppler USG cihazlarının şaşkınlığı

henüz geçmeden, daha da ufak, cep telefonu boyutlu

cihazlar piyasaya sürülmeye başlanmıştır. Söz konusu gelişmeler,

bu boyutlardaki nisbi ucuz cihazların, tıpkı bir

steteskop gibi temel bir tanı aracı olarak kabul edilerek,

genel tıp eğitiminde yer almasına kadar uzanan görüşlerin

ileri sürülmesine ve bu konuda şiddetli tartışmalara

yol açmıştır.
Söz konusu tartı
şmalarda bu tip yaygın

kullanımın getireceği büyük ekonomik maliyetler, verilecek

eğitim ve yetkinin boyutlarının basamaklandırılması,

olası tanısal sorunlar öne çıkmaktadır. Ancak, USG

gibi uygulaması ve yorumu büyük subjektivite gösteren,

buna karşılık, varılan kanının klinik pratik ve yaklaşımı

şekillendirebildiği bir yöntemin kullanımı için, yeterli ve

standardize edilmiş bir eğitimin şart olduğu konusunda

net bir görüş birliği mevcuttur.

Günümüz klinik tıbbının etkin tanısal araçlarından olan

USG giderek yaygınlaşmasının yanında, farklı alanlardaki

gelişmeleri ile etkinliğini de derinleştirmeye adaydır.

Bir süredir kullanılan ultrasonografik kontrast maddeler

ve tanısal elastografi bu alanlardan ikisini oluşturmaktadır.

Özel teknoloji ile üretilerek, mikron düzeyindeki

steril partiküllere yerleştirilen özel gazlar, venöz sisteme

verildiklerinde, sonografik olarak değerlendirilebilen

bölgelerde, hem daha yavaş akımların Doppler ile tesbitini,

hem de özel tekniklerle visseral organlardaki

kitle lezyonlarının daha kolay görüntülenebilmesini

sağlamaktadırlar. Boyutları ve yapıları nedeniyle akciğer

dolaşımını birkaç kez geçebilen bu ajanlar, vasküler yatakta

uzunca bir süre kalıp, tanısal performansı önemli

ölçüde arttırabilmektedirler.10 Halen bilinen önemli bir

yan etkilerinin olmaması büyük bir avantajları olarak

kabul edilmektedir. Ancak tetkikin bizzat kendisinden

daha yüksek olan maliyetleri, sonografik kontrast maddelerin

önemli bir dezavantajını oluşturmaktadır. Bu da,

söz konusu ajanların ülkemizde piyasaya sürülmeleri konusunda

ekonomik tereddütlere yol açmaktadır. Oysa,

bu maddelerin, 70 milyonu aşkın nüfusa sahip ülkemizde,

kuralları önceden belirlenmiş ve iyi denetlenecek

kullanımları ile, özellikle seçilmiş olgularda önemli tıbbi

katkılar sağlanabileceği gibi, yaygın şekilde uygulanan ve

çok daha pahallı olan kontrastsız / kontrastlı bilgisayarlı

tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme tetkikleri

azaltılarak, ülke ekonomisine önemli katkılarda bulunulabilecektir.

USG alanında günümüzde üzerinde yoğunlaşılan bir diğer

konu ise elastografi uygulamalarıdır. Teknoloji, saptanmış

bir lezyonun, ses dalgaları ile elastikiyetinin, yani

sertlik derecesinin saptanması olarak özetlenebilir. Bu

yolla, meme, tiroid ya da diğer yüzeyel yumuşak doku

kitleleri, transrektal USG aracılığı ile prostat kitleleri değerlendirilebilmektedir.

Tanısal USG, yukarıda özetlenmeye çalışılan son derece

yaygın ve giderek de artan klinik kullanımı ile modern

tıbbın önemli araçlarından biri olmayı sürdürmektedir.

Prenatal patolojilerin saptanmasından, kanserli olgularda

metastaz araştırmalarına, noninvaziv vasküler değerlendirmelerden,

güvenilir girişim rehberliğine kadar

uzanan çok geniş bir spektrumda kullanılan bu yararlı

yöntemin, gelecekte de sağlık ordusunun hastalıklarla

savaşında en değerli ön cephe silahlarından biri olmaya

devam edeceğine gözü ile bakılmaktadır.

Kaynaklar

Grandjean H, Larroque D, Levi S, and the Eurofetus team. The

performance of routine ulrasonographic screening of pregnancies

in the Eurofetus study. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 446-

454

Fernbach SK, Maizels M, Conway JJ. Ultrasound grading of

hydronephrosis: Introduction to the system used by the Society

for Fetal Urology. Pediatr Radiol. 1993; 23: 478-80

SFU internet sitesi ve hidronefroz dereceleme sistemi: http://main.

uab.edu/fetalurology/show.asp?durki=67706.

Landwehr P, Schulte O, Voshage G. Ultrasound examination of

carotid and vertebral arteries. Eur Radiol 2001; 11: 1521-1534

Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis:

Gray-scale and Doppler US diagnosis- Society of Radiologists in

Ultrasound consensus conference. Radiology 2003; 229: 340-

346

Oldenburg A, Albrect A. Baseline and contrast-enhanced ultrasound

of the liver in tumor patients. Ultraschall in Med 2008;

29: 488-498

Fähigkeitsprogramm Sonographie- Schweizerische Gesellschaft

für Ultraschall in der Medizin.

Greenbaum LD. It is time for the sonoscope. Editorial. J Ultrasound

Med 2003; 22: 321-322

Hoffmann B. The future is not the sonoscope. Letter. J Ultrasound

Med 2003; 22: 997-998

Cosgrove D. Ultrasound contrast agents: An overview. Eur J

Radiol 2006; 60: 324-330

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder